各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心），局属各医防单位，局机关各股室：
现将《韶关市曲江区卫计系统创建慢性病综合防控示范区工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。
韶关市曲江区卫生和计划生育局
2017年6月12日
韶关市曲江区卫计系统创建慢性病综合
防控示范区工作方案
为认真贯彻落实《韶关市曲江区人民政府办公室关于做好慢性病综合防控示范区创建工作的通知》（韶曲府办〔2017〕20号）精神，结合卫计系统实际，特制定本方案。
一、目标任务
在区政府的领导下，健全完善多部门协同配合，通过全社会参与，加强慢病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，落实慢性病综合防控措施，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，保障人民群众身体健康。
二、工作内容
（一）完善政策保障机制。成立区卫计系统创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由局长任组长，局班子其他成员任副组长，日常工作由局疾控股负责。将慢性病防控工作列入局重要议事日程，建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。
（二）实施“健康细胞工程”，构建健康支持环境。深入开展全民健康生活方式行动，发展基层健康指导员，指导建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店、主题公园、步道、一条街等支持性环境。各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）设置自助式健康检测点，有条件的社区和公共场所提供身高、体重、腰围、血压等健康指标简易测量服务。
（三）促进全民健身。依托医疗卫生机构推广运动处方，开展肥胖、超重干预，促进体医融合。
（四）开展烟草危害控制。辖区内无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁烟。各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级医疗机构提供简短戒烟服务，提高戒烟干预能力。
（五）普及健康教育。公共场所设有慢性病防控公益宣传栏，利用传统媒体和互联网等新媒体传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息。积极开展社会性大型健康日宣传活动，向居民提供慢性病防控科普读物。
（六）推广健康自我管理。建立自我为主、人际互助、 社会支持、政府指导的健康管理模式，发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。
（七）完善健康管理。辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度，各单位应定期组织职工进行体检，结合基本公共卫生服务项目分类进行健康危险因素干预、高危人群和患者管理，提供慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。
（八）推动高危人群早期干预。辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入国家基本公共卫生服务项目管理，对高危人群登记造册并提供干预指导。社区卫生服务中心和各镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。
（九）推广早诊早治。根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。
（十）完善分级诊疗。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。
（十一）实现慢性病管理信息化。建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。
（十二）发挥中医药特色优势。在社区卫生服务中心、各镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
（十三）引导合理膳食。倡导绿色、营养、健康的食品与餐饮业发展观念，控制盐、脂肪和糖的使用量，推动低盐、低油、低糖食品开发。完善社区与临床营养支持体系，指导居民合理膳食。
（十四）推动医养结合。为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。
（十五）加强健康信息监测。利用省、市、区三级人口健康信息和慢性病监测信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，为慢性病防控决策提供支持。
（十六）健全慢性病防治网络。辖区疾病预防控制机构按职能设置独立的慢性病防控科室，二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
（十七）推动工作创新与经验推广。慢性病综合防控工作与全区社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。
三、工作步骤
（一）准备启动阶段（2017年2月前）。成立组织机构，组建慢病防控队伍，制定卫计系统慢病综合防控计划、示范区创建实施方案，召开卫计系统慢病综合防控示范区创建工作会议。
（二）创建实施阶段（2017年3月～6月）。协调组织实施创建工作，各股室、各单位要不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务。认真组织好示范区创建自评工作，确保按时上报验收申请。
（三）考核验收阶段（2017年7月～8月）。各股室、各单位要对照创建标准和要求，进一步做好查漏补缺，落实好迎接考核的各项工作，实现创建目标。
四、工作职责
（一）根据曲江区创建慢性病综合防控示范区工作任务分解表，本系统内所有单位（包括局机关）承担以下共同的职责：
1.在区体育局的指导下，各单位落实工间操制度，开展工间操活动，每年至少开展1次健身活动（责任股室：局办公室）；
2.各单位室内公共场所、工作场所设置禁止吸烟警语和标识，开展无烟单位、无烟医院创建工作（责任股室：局办公室）；
3.组织单位职工进行每2年1次体检，定期开展健康指导工作（责任股室：局办公室）。
（二）各单位根据自身职能应相应承担以下职责：
1.卫计局工作职责
（1）健康政策的制定和实施(责任股室：疾控股)。
？制定“三减三健”健康政策并有效落实；
？制定高危人群健康管理政策并有效落实；
？制定高血压、糖尿病健康管理政策并有效落实。
（2）下发相关支持性文件，组织开展各项创建工作。
？制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责(责任股室：疾控股)；
？建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制(责任股室：疾控股、信考股);
？疾控、城区医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援、建立有效的合作关系（责任股室：疾控股、医政股、妇幼股）；
④疾控机构设有独立的慢性病防控科室，专职人员占疾控机构的10%以上，每年接受上级专业培训达2次以上(责任股室：疾控股)；
⑤二级以上医院设立防保股，配备专职公共卫生专业人员，承担对基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次（责任股室：疾控股）；
⑥基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职人员负责慢性病防控工作，接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次（责任股室：疾控股）；
⑦开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，依托信息平台实现分级诊疗(责任股室：医政股、信考股)；
⑧推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%(责任股室：医政股)；
⑨建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享（责任股室：信考股）；
⑩应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务（责任股室：信考股）；
？在公共场所完善健康小屋创建(责任股室：医政股、疾控股)；
？基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品(责任股室：医政股)；
？有效引进社会资本参与慢性病防控（责任股室：规财股）；
？医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%（责任股室：医政股）；
？实现慢性病监测数据互联互通，利用省、地市、区三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现数据互联互通（责任股室：信考股）；
？组织开展每5年开展一次慢性病防控社会因素调查（责任股室：疾控股）；
？指导辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12 岁儿童患龋率低于25%（责任股室：妇幼股）；
？开展心脑血管、重点癌症、糖尿病、慢阻肺等重大慢性病的筛查和早期诊断（责任股室：医政股、妇幼股）；
？设中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广（责任股室：中医股）。
2.疾控中心工作职责
（1）疾控机构设有独立的慢性病防控科室，专职人员占疾控机构的10%以上，每年接受上级专业培训达2次以上；
（2）开展社会因素调查，并书写调查报告；
（3）疾控机构对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援、建立有效的合作关系；
（4）开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成监测报告；
（5）指导检查各基层卫生机构提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；
（6）指导检查各基层卫生机构提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理，高血压患者和糖尿病患者管理率均高于全省平均水平5%；
（7）指导检查各基层卫生机构提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率，控制率均高于全省平均水平5%；
（8）指导开展健康单位、健康社区/家庭、健康学校、健康主题公园、健康小屋等创建工作，指导社区和卫生院设立自助式健康检测点，并提供个体化健康指导服务；
（9）在本单位开展健康单位创建；
（10）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动；
（11）每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，大型活动参与人数超过300 人(含分会场)；
（12）指导基层卫生院协助社区（村居委）健康讲座每年≥4次，每次不少于50人；
（13）提高居民重点慢性病核心知识知晓率，知晓率≥60%；
（14）提高居民健康素养水平，健康素养水平达到20%；
（15）提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率，高血压知晓率≥60%，糖尿病知晓率≥50%；
（16）指导无烟医疗卫生计生机构、无烟学校的建设；
（17）降低辖区内15岁以上成年人吸烟率；
（18）制定烟草控制健康政策并有效落实；
（19）室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识；
（20）指导各镇（街道）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动；
（21）组织开展辖区范围内学生定期健康体检和健康指导，学生体检率≥90%；
（22）指导各镇（街道）和基层卫生机构开展慢病防控宣教工作。
3.区级医院
（1）二级以上医院设立防保股(科)，配备专职公共卫生专业人员，承担对基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次；
（2）区级医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口
支援、建立有效的合作关系；
（3）医疗机构落实35岁以上首诊测血压率≥90%；
（4）开展全人群的死因监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告；
（5）采用适宜技术开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；
（6）在辖区内实施儿童窝沟封闭工作；
（7）二级以上医疗机构提供简短戒烟服务及培训，戒烟门诊挂牌，有戒烟服务记录；
（8）每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。
4.各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）
（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职人员负责慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；
（2）在区疾控中心指导下开展一次慢性病防控社会因素调查。综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成辖区内调查报告；
（3）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本 医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%；
（4）开展全人群的死因监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告；
（5）医疗机构落实35岁以上首诊测血压率达≥90%；
（6）社区卫生服务中心（卫生院）设置自助式健康检测点， 并提供个性化健康指导的管理；
（7）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高 危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；
（8）提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，高血压患者和糖尿病患者管理率均高于全省平均水平5%；
（9）提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率，控制率均高于全省平均水平5%；
（10）鼓励和引导社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%；
（11）开展学生、老年人等重点人群体检和健康指导，学生 健康体检率≥90%，65岁及以上老年人健康体检率≥90%；
（12）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%；
（13）卫生院（卫生服务中心）设有中医综合服务区比例达 100%；
（14）开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；
（15）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人 提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%；
（16）每年作为分会场开展至少4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等；
（17）协助社区（村居委）举办健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，协助辖区内幼儿园、中小学校开设健康教育课；
（18）指导辖区内社区（村居委）开展慢病防控宣教工作。
（19）提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。高血压知 晓率≥60%，糖尿病知晓率≥50%；
（20）开展简短戒烟服务培训；
（21）配合开展辖区内实施儿童窝沟封闭工作；
（22）通过社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。
四、保障措施
（一）加强组织领导，落实领导责任。成立曲江区卫计系统慢性病综合防控示范区创建工作领导小组，统一组织领导卫生计生系统创建工作。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促相关单位落实职责，统筹协调解决创建工作过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。各医防单位实行“一把手”负责制，成立工作领导小组，负责创建工作，层层分解任务，建立问题台账和销号制度，完成一项，销号一项，严格按规定时间节点，落实好工作职责，保质保量完成创建工作任务。各单位要按照全区统一要求，于2017年6月前完成创建工作各项任务，并按要求收集整理本单位的复审迎检资料，在规定时间内报区卫计系统创建工作领导小组办公室。
（二）突出工作重点，密切协作配合。要突出抓好全民健康生活方式行动，大力实施健康细胞工程和自助健康检测体系建设，全面实施健康教育与健康促进工程，着力加强慢性病全程管理和监测评估，确保各项任务全面达标。要增强全局意识，加强协调联动，搞好密切配合，既要保证本单位工作落实，又要单位和单位之间的工作配合衔接。区疾控中心作为系统创建工作的技术支撑部门，要充分履行职责，加大技术指导力度和业务培训，为创建工作提供有力技术支撑。各基层医疗卫生机构要充分发挥工作在一线、承担基本公共卫生服务项目、与广大居民群众接触深入的职能优势，将各项任务指标落到实处。各医疗卫生单位都要将慢性病示范区创建工作作为重中之重，作为提升全面工作的有力举措，抓紧抓实，确保创建实效。
（三）强化督导检查，狠抓工作落实。区慢性病综合防控示范区创建工作领导小组办公室负责制定和落实督导检查制度，组织对慢性病防控工作进行经常性督导检查，每月召开1次调度会议，发现问题及时解决，保障各项工作有序开展。将慢性病防控示范区创建工作纳入医疗卫生单位年度工作内容，对工作落实好的给予表扬，工作落实不到位、拖后腿的给予通报批评，严重影响创建工作的，追究主要领导和直接责任人责任。
附件：曲江区卫计系统创建慢性病综合防控示范区工作
领导小组成员名单
附件
曲江区卫计系统创建慢性病综合防控
示范区工作领导小组成员名单
为切实加强对创建慢性病综合防控示范区工作的领导，确保创建工作顺利实施，经局研究，决定成立曲江区卫计系统创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，小组成员名单如下：
组 长：郭长青 （区卫计局局长）
常务副组长：张志清 （区卫计局副局长）
副 组 长：谭耀辉 （区卫计局副局长）
罗裔灏 （区卫计局副局长）
龚胜利 （区卫计局党工委委员）
张帮文 （区卫计局党组成员）
成 员：林伟明 （区卫计局疾病预防控制股股长）
龚明朝 （区卫计局办公室主任）
林伟明 （区卫计局规划财务股股长）
古丽华 （区卫计局中医股副股长，负责医
政股工作）
甘玲秀 （区卫计局妇幼健康服务股股长）
魏春霞 （区卫计局信息统计和考核评价股股长）
郑宝瑜 （区疾病预防控制中心主任）
杨战坤 （区人民医院院长）
吴文兰 （区妇幼保健院院长）
廖 英 （马坝镇卫生院）
吕建军 （樟市镇卫生院）
付 文 （大塘镇卫生院）
赖辉文 （白土镇卫生院）
何国荣 （乌石镇卫生院）
邹福平 （沙溪镇卫生院）
李建华 （枫湾镇卫生院）
黄干昌 （罗坑镇卫生院）
谭远华 （小坑镇卫生院）
刘华圣 （松山街道社区卫生服务中心）
领导小组下设办公室，办公室设在区卫计局疾控股，办公室主任由张志清兼任，副主任由林伟明担任，日常管理工作由潘桑桐负责。如有人员变动，按变动后自动对应替补。
粤公网安备 44020502000131号 
