韶关市2016年职工医保新政策

韶关市人民政府令第129号文，《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶府规审［2016］1号)，已经2016年2月1日韶关市人民政府第十三届88次常务会议通过并发布，自2016年3月1日起施行,其中部分内容作了调整，主要有以下几点变化：

一、不纳入基本医疗保险统筹基金支付的范围

（一）应当从工伤保险或生育保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）除急诊、急救外，在非定点医疗机构就医的。

（六）定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的。

（七）国家、省、市规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。

二、特殊群体的参保缴费

已办理职工医保中止手续的失业人员、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体，在当年医保年度内可转为参加城乡居民医疗保险或以灵活就业人员身份参保，从缴费次月起享受医保待遇。

三、门诊特定项目范围

新增：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。

四、市外就医

参保人员在市外就医所发生的住院、门诊特定项目医疗费用，属于以下情形的，先由个人自付10%，再按本办法有关规定由基本医疗保险统筹基金支付：

（一）经审批同意转诊到市外定点医疗机构的。

（二）异地急诊、抢救的。

（三）已办理长期异地就医手续的参保人员，在异地选定定点医疗机构就医的。

除上述情形外在异地定点医疗机构住院、门诊特定项目治疗的，先由个人自付25%，再按本办法有关规定支付。

五、医疗费用返回结算规定

符合返回结算条件的参保人员应当自医疗费用结算之日起计算，在3个月内携带以下资料，向户籍参保地社保分局申请返回结算。

（一）社会保障卡复印件。

（二）财税部门统一监制的住院票据、疾病诊断证明及出院小结、住院费用汇总清单的原件，门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告等的复印件。所有材料须盖医院公章。

（三）转市外就诊的还需提供转院的特殊情况审批表。

六、大额互助医疗保险

凡参加了本市职工基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗保险。2016年1月1日前退休的参保人员，大额医疗保险最低缴费年限为20年；2016年1月1日以后退休的参保人员，大额医疗保险不设最低缴费年限。 

              韶关市社会保险服务管理局曲江分局

2016年3月11日