各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心），局属各医防单位，局机关各相关股室：

为认真贯彻落实《韶关市曲江区人民政府办公室关于做好慢性病综合防控示范区创建工作的通知》（韶曲府办〔2017〕20号）文件精神，确保下一阶段我区创建国家级慢性病综合防控示范区工作有序开展，全面落实各项慢性病防控工作，保障人民群众身体健康。经研究，决定对各单位的职责分工进行明确，具体如下：

一、区卫计局工作职责

（一）制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责(责任股室：疾控股)；

（二）组织每5年开展一次慢性病防控社会因素调查（责任股室：疾控股）；

（三）负责督导慢性病防控服务体系的有效运行。建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制(责任股室：疾控股、信考股);

（四）督促和检查区疾控中心、城区医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援、建立有效的合作关系（责任股室：疾控股、医政股、妇幼股）；

（五）开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，依托信息平台实现分级诊疗(责任股室：医政股、信考股)；

（六）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%(责任股室：医政股)；

（七）基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品(责任股室：医政股)；

（八）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%（责任股室：医政股）；

（九）建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享（责任股室：信考股）；

（十）应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务（责任股室：信考股）；

（十一）制定辖区儿童窝沟封闭实施方案，指导辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%（责任股室：妇幼股）；

（十二）开展心脑血管、重点癌症、糖尿病、慢阻肺等重大慢性病的筛查和早期诊断（责任股室：医政股、妇幼股）；

（十三）设中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广（责任股室：中医股）。

（十四）有效引进社会资本参与慢性病防控（责任股室：规财股）；

（十五）在区体育局的指导下，各单位落实工间操制度，开展工间操活动，每年至少开展1次健身活动（责任股室：局办公室）；

（十六）各单位室内公共场所、工作场所设置禁止吸烟警语和标识，开展无烟单位、无烟医院创建工作（责任股室：局办公室）；

（十七）组织单位职工进行每2年1次体检，定期开展健康指导工作（责任股室：局办公室）。

    二、区疾控中心工作职责

（一）负责区创建办日常管理工作

1.成立和调整辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责;

2.设立示范区建设工作办公室；

3.每年组织召开1次及以上领导小组工作会议；

4.根据实际工作需要及时召开联络员会议；

5.拟订慢性病综合防控示范区建设实施方案；

6.组织多部门的联合督导，督导内容包括信息沟通共享、激励问责、质量控制等；

7.督促各部门按照职责，把慢性病创建工作纳入部门年度目标管理，并纳入绩效考核目标，进行问责；

8.起草和发布人群慢性病防控有关健康信息。每5年由政府发布含慢性病防控内容的综合健康报告，综合健康报告主要结果用于政府工作报告；

9.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果，建立协同工作机制并有效衔接达3项以上；

10.创新特色案例达2个，案例撰写符合要求；

11.示范区成功经验在全省被推广应用2项。

（二）职能工作

1.疾控机构设有独立的慢性病防控科室，专职人员占疾控机构的10%以上，每年接受上级专业培训达2次以上；

2.指导及实施社会因素调查，完成数据收集、分析并书写调查报告；

3.对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援、建立有效的合作关系；

4.开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成监测报告；

5.指导检查各基层卫生机构提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；

6.指导检查各基层卫生机构提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理，高血压患者和糖尿病患者管理率均高于全省平均水平5%；

7.指导检查各基层卫生机构提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率，控制率均高于全省平均水平5%；

8.指导开展健康单位、健康社区/家庭、健康学校、健康餐饮、健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康一条街等创建（组织申报、验收）工作。指导社区和卫生院设立自助式健康检测点，并提供个体化健康指导服务；

    9.开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动；

    10.每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，大型活动参与人数超过300 人(含分会场)；

    11.指导基层卫生院协助社区（村居委）健康讲座每年≥4次，每次不少于50人；

    12.完成居民重点慢性病核心知识知晓情况调查分析工作，提高居民重点慢性病核心知识知晓率，知晓率≥60%；

    13.完成居民健康素养水平调查分析工作，提高居民健康素养水平，健康素养水平达到20%；

    14.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率，高血压知晓率≥60%，糖尿病知晓率≥50%；

    15.动员和指导无烟单位的建设；

    16.制定烟草控制健康政策并有效落实，室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，降低辖区内15岁以上成年人吸烟率；

    17.指导各镇（街道）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动；

18.组织开展辖区范围内学生定期健康体检和健康指导，学生体检率≥90%；

19.指导各镇（街道）和基层卫生机构开展慢病防控宣教工作；

20.组织开展健康生活方式指导员培训工作，确保各镇（街道）配有健康生活方式指导员。

21.协同责任镇卫生院完善健康小屋创建工作。

三、区级医院工作职责

（一）二级以上医院设立防保股(科)，配备专职公共卫生专业人员，承担对基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次；

（二）区级医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援、建立有效的合作关系；

（三）医疗机构落实35岁以上首诊测血压率≥90%；

（四）开展全人群的死因监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告；

（五）采用适宜技术开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；

（六）在辖区内实施儿童窝沟封闭工作；

（七）二级以上医疗机构提供简短戒烟服务及培训，戒烟门诊挂牌，有戒烟服务记录；

（八）每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。

    四、各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）工作职责

    （一）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职人员负责慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；

    （二）在区疾控中心指导下开展一次慢性病防控社会因素调查。综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成辖区内调查报告；

    （三）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%；

    （四）开展全人群的死因监测、心脑血管疾病、肿瘤等重大慢性病登记报告；

    （五）医疗机构落实35岁以上首诊测血压率达≥90%；

    （六）社区卫生服务中心（卫生院）设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导的管理；

    （七）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；

    （八）提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，高血压患者和糖尿病患者管理率均高于全省平均水平5%；

    （九）提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率，控制率均高于全省平均水平5%；

    （十）鼓励和引导社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%；

    （十一）开展学生、老年人等重点人群体检和健康指导，学生 健康体检率≥90%，65岁及以上老年人健康体检率≥90%；

    （十二）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%；

    （十三）卫生院（卫生服务中心）设有中医综合服务区比例达 100%；

    （十四）开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；

    （十五）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%；

    （十六）每年作为分会场开展至少4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界卒中日等；

    （十七）协助社区（村居委）举办健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，协助辖区内幼儿园、中小学校开设健康教育课；

（十八）指导辖区内社区（村居委）开展慢病防控宣教工作。

    （十九）提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。高血压知晓率≥60%，糖尿病知晓率≥50%；

    （二十）开展简短戒烟服务培训；

    （二十一）配合开展辖区内实施儿童窝沟封闭工作；

    （二十二）通过社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

 

 

                     韶关市曲江区卫生和计划生育局

                         2017年10月17日